Click aquí para ver y descargar

Para presentar su Formulario I-912 completo, adjúntelo a toda la documentación que apoye la solicitud del beneficio de inmigración que usted solicita. Por ejemplo, si solicita la exención de pago del Formulario N-400, Solicitud de Naturalización, debe enviar el Formulario N-400, el Formulario I-912, junto con los documentos que apoyen la solicitud, a la dirección que aparece en las instrucciones del Formulario N-400.

Por favor no envíe su Formulario I-912 sin una solicitud o petición completa. Usted no puede presentar el Formulario I-912 después de que USCIS haya recibido la solicitud(es) o petición(es) en las que solicita la exención de tarifa. Por ejemplo, si está solicita la exención de pago del Formulario N-400, no puede presentar el Formulario I-912 después que hayamos recibido su Formulario N-400.

No puede presentar su solicitud en línea si solicita la exención de tarifa. Debe presentar la versión impresa del Formulario I-912 y del formulario por el cual solicita la exención de tarifa.

Click aquí

Parte 1. Fundamento de su solicitud(Cada base se explica con más detalle en elInstrucciones específicasSección de las Instrucciones del Formulario I-912)

Seleccione al menos una o más bases para las cuales podría calificar y proporcione documentación de respaldo para cualquier base que seleccione. Solo necesita calificar y proporcionar documentación para una base para que el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) le otorgue su exención de tarifas. Si lo desea, puede seleccionar más de una base. Debe proporcionar documentación de respaldo para cada base que desee que se considere.

1. A. Yo, mi cónyuge o el jefe de familia que vive en mi hogar está recibiendo actualmente un beneficio sujeto a prueba de medios.

(CompletePartes 2. – 4.yPartes 7. – 9.)

B. Los ingresos de mi hogar son iguales o inferiores al 150 por ciento de las Pautas Federales de Pobreza. (CompletePartes 2. – 3.,Parte 5., y

Partes 7. – 9.)

DO. Tengo dificultades económicas. (Completar)Partes 2.-3.yPartes 6. – 9.)

2.¿Cuál es su estatus actual de inmigrante o no inmigrante?

Parte 2. Información sobre usted (solicitante)

Proporcione información sobre usted si es la persona que solicita una exención de pago para una petición o solicitud que está presentando en su nombre. Si es el padre o tutor legal que presenta la solicitud en nombre de un niño o una persona con un impedimento mental o del desarrollo, proporcione información sobre el niño o la persona para quien está presentando este formulario.
1. Marque aquí si es padre, madre o tutor legal y presenta la solicitud en nombre de la persona que solicita la exención de tarifa.

2.Nombre completo

Nombre de Familia (Apellido) Nombre de pila (Nombre de pila) Segundo nombre

3.Otros nombres utilizados (si los hay)

Enumere todos los demás nombres que haya utilizado, incluidos apodos, alias y nombre de soltera.

Nombre de Familia (Apellido) Nombre de pila (Nombre de pila) Segundo nombre

4.Extraterrestre RNúmero de registro (Número A) (si hay alguna)
5.Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde)

► A-

►

Formulario I-912 Edición 01/04/24 Página 1 de 8

Parte 2. Información sobre usted (solicitante)(continuado)

6.Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) 7.A NOSOTROS. Número de Seguro Social (si lo hubiera) )

►

8.Estado civil
Casado

Soltera, nunca casada

Otro (Explicar)

Divorciado
Viudo
Matrimonio anulado
Apartado

Parte 3. Solicitudes y peticiones para las que solicita una exención de pago

1.En la siguiente tabla, agregue los números de formulario de las solicitudes y peticiones para las que solicita una exención de tarifas.

Solicitudes o peticiones para usted y sus familiares

Nombre completo

Número A(si hay alguno)
Fecha de nacimiento
Relación contigo
Formularios que se están presentando

A-

Self

A-

A-

A-

Número total de formularios(incluido yo mismo)

Parte 4. Beneficios sujetos a prueba de recursos

Si seleccionasteArtículo Número 1.A.enParte 1., complete esta sección.

1.Si usted, su cónyuge o el jefe de familia (incluido el padre, madre o tutor legal si el niño es menor de 21 años) que vive con usted recibe algún beneficio sujeto a prueba de medios, incluya la información en la tabla a continuación y adjunte la documentación de respaldo. Si usted es el padre, madre o tutor legal que presenta la solicitud en nombre de un niño o una persona con una discapacidad física o un impedimento mental o del desarrollo, proporcione información sobre el niño o la persona para quien está presentando este formulario si recibe un beneficio sujeto a prueba de medios.

Beneficiarios de prestaciones sujetos a prueba de medios

Nombre completo de la persona
Relación
Nombre de la agencia
Tipo de
Fecha Beneficio
Fecha de vencimiento del beneficio

que recibe el beneficio
A usted
Otorgamiento de beneficios
Beneficio
Fue premiado
(o debe renovarse)

Formulario I-912 Edición 01/04/24 Página 2 de 8

Parte 5. Ingresos iguales o inferiores al 150 por ciento de las pautas federales de pobreza

Proporcione información sobre sus ingresos brutos ajustados. Consulte las instrucciones para obtener más detalles.

Si seleccionasteArtículo número 1.B.enParte 1., complete esta sección.

Su situación laboral

1.Situación laboral

Empleado (a tiempo completo, a tiempo
Desempleado o
Jubilado
Otro (Explicar)

parcial, de temporada, autónomo)
No empleado

2.Si actualmente está desempleado, ¿está recibiendo actualmente prestaciones por desempleo?
Sí
No

A.Fecha en que quedó desempleado (mm/dd/aaaa)

3.¿Cuál es el tamaño total de su hogar?

4.¿Cuál es el número total de miembros del hogar que generan ingresos, incluido usted mismo?

5.Nombre del jefe de familia (si no es usted):

Su ingreso familiar anual

Proporcione información sobre su ingreso bruto ajustado y el ingreso bruto ajustado de todos los miembros de su familia considerados parte de su hogar. Debe indicar todos los montos en dólares estadounidenses.
6.Su ingreso bruto anual ajustado
$

7.Ingreso bruto anual ajustado de todos los miembros de la familia

Proporcione el ingreso bruto ajustado anual de todos los miembros de la familia considerados parte de su hogar.
$

(No incluya la cantidad proporcionada enArtículo número 6.)

8.Ingreso familiar bruto total ajustado (suma los montos deNúmeros de artículo 6.y7.)
$

9.¿Ha cambiado algo desde la fecha en que presentó su declaración de impuestos federales o hay alguna diferencia entre sus

Sí
No

circunstancias y la información que figura en su petición? (Por ejemplo, su estado civil, sus ingresos o el número de

dependientes en relación con los documentos proporcionados).

Si respondiste «Sí»al artículo número 9., proporcione una explicación a continuación. Proporcione documentación si está disponible. También puede utilizar este espacio para proporcionar cualquier información adicional sobre sus circunstancias que le gustaría que el USCIS considere.

Formulario I-912 Edición 01/04/24 Página 3 de 8

Parte 6. Dificultades económicas

Si seleccionasteArtículo Número 1.C.enParte 1., complete esta sección.

1.También puede utilizar este espacio para proporcionar cualquier información adicional sobre sus circunstancias que le gustaría que el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) considere. Si usted o algún miembro de su familia tiene una situación que le ha provocado gastos, deudas o pérdida de ingresos, describa la situación en el cuadro a continuación. Especifique los montos de los gastos, deudas y pérdidas de ingresos con el mayor

detalle posible. Esto puede incluir la falta de vivienda, una deuda médica importante para usted o un miembro de su familia y una declaración de desastres

naturales publicada en www.uscis.gov.

2.Si tiene dinero en efectivo o activos que puede convertir rápidamente en efectivo, indíquelos en la siguiente tabla. Por ejemplo, cuentas bancarias, acciones o bonos (no incluya cuentas de jubilación).

Activos

Tipo de activo
Valor(Dólares estadounidenses)

Valor total de los activos

3.Gastos y pasivos mensuales totales $

Proporcione el monto total mensual de sus gastos y obligaciones. Debe sumar todos los montos de gastos y obligaciones y escribir o imprimir el monto total en el espacio provisto. Escriba o imprima «0» en el cuadro de total si no hay ninguno. Seleccione los tipos de gastos o obligaciones que tiene cada mes y proporcione evidencia de los pagos mensuales, cuando sea posible.

Alquiler y/o hipoteca
Préstamos y/o Tarjetas de Crédito
Otro
Alimento
Pago de Auto

Utilidades
Costos de desplazamiento

Cuidado de niños y/o ancianos
Gastos médicos

Seguro
Gastos escolares

Formulario I-912 Edición 01/04/24 Página 4 de 8

Parte 7. Declaración del solicitante, información de contacto, certificación y firma

La persona cuya información se proporciona enParte 2.puede firmar en nombre de todo el hogar. Si la persona que figura enParte 2.es menor de 14 años, un padre o tutor legal puede firmar en su nombre.

NOTA:Lea elSancionessección de las Instrucciones del Formulario I-912 antes de completar esta parte.

Seleccione la casilla para cualquiera de las dosArtículo A.oB.enArtículo número 1.Si corresponde, seleccione la casilla correspondienteArtículo número 2.

1.Declaración del solicitante sobre el intérprete

Puedo leer y comprender inglés, y he leído y comprendido todas las preguntas e instrucciones de esta solicitud y mi respuesta a cada pregunta..

B. La interpretaciónter nombrado enParte 8.Léame todas las preguntas e instrucciones sobre este requisito. est y mi respuesta a cada

pregunta en
, un idioma que hablo con fluidez,
y lo entendí todo.

2.Declaración del solicitante sobre el preparador (si corresponde)

A petición mía, el preparador nombrado enParte 9.,

,

preparó esta solicitud para mí basándose únicamente en la información que proporcioné o autoricé.

Información de contacto del solicitante

3.Número de teléfono diurno del solicitante 4.Número de teléfono móvil del solicitante (si lo tiene)

5.Dirección de correo electrónico del solicitante (si corresponde)

Certificación del solicitante

Las copias de los documentos que he presentado son fotocopias exactas de los documentos originales sin modificaciones, y comprendo que el USCIS puede exigir que presente los documentos originales al USCIS en una fecha posterior. Además, autorizo la divulgación de cualquier información de cualquiera de mis registros que el USCIS pueda necesitar para determinar mi elegibilidad para el beneficio de inmigración que solicito.

Autorizo además la divulgación de la información contenida en esta solicitud, en los documentos de respaldo y en mis registros de USCIS a otras entidades y personas cuando sea necesario para la administración y aplicación de las leyes de inmigración de EE. UU.

Certifico, bajo pena de perjurio, que proporcioné o autoricé toda la información en mi solicitud, entiendo toda la información contenida y presentada con mi solicitud, y que toda esta información es completa, verdadera y correcta.

Certifico que la información proporcionada por el solicitante enParte 7.se aplica a los miembros del hogar identificados enParte 3.

ADVERTENCIA:Si falsifica u oculta deliberadamente un hecho material o presenta un documento falso junto con su Formulario I-912, USCIS rechazará su solicitud de exención de pago y podrá negarle cualquier otro beneficio de inmigración. Además, puede enfrentar severas sanciones previstas por la ley y puede estar sujeto a un proceso penal.

Firma del solicitante

6.Firma del solicitante Fecha de la firma (mm/dd/aaaa)

NOTA PARA TODOS LOS SOLICITANTES:Si no completa completamente esta solicitud o no presenta los documentos requeridos enumerados en las Instrucciones, USCIS puede rechazar su solicitud.

Formulario I-912 Edición 01/04/24 Página 5 de 8

Parte 8. Información de contacto, certificación y firma del intérprete

Proporcione la siguiente información sobre el intérprete.

Nombre completo del intérprete

1.Apellido del intérprete Nombre de pila del intérprete (primer nombre)

2.Nombre de la empresa u organización del intérprete (si corresponde)

Dirección postal del intérprete

(Búsqueda de código postal de USPS)

3.Número y nombre de la calle

Apto. Piso Número

Ciudad o pueblo

Estado

Código postal

Provincia
Código Postal

País

Información de contacto del intérprete

4.Número de teléfono del intérprete durante el día

5.Número de teléfono móvil del intérprete (si lo hubiera)

6.Dirección de correo electrónico del intérprete (si corresponde)

Certificación de intérprete

Certifico, bajo pena de perjurio, que:

Hablo inglés con fluidez y
, que es el mismo idioma especificado

enParte 7.,Artículo B.enArtículo número 1., y le he leído a este solicitante en el idioma identificado cada pregunta e instrucción sobre esta solicitud y su respuesta a cada pregunta. El solicitante me informó que entiende cada instrucción, pregunta y respuesta de la solicitud, incluida laCertificación del solicitantey ha verificado la exactitud de cada respuesta.

Firma del intérprete

7.Firma del intérprete Fecha de la firma (mm/dd/aaaa)

Formulario I-912 Edición 01/04/24 Página 6 de 8

Parte 9. Información de contacto, declaración y firma de la persona que prepara esta solicitud, si es distinta del solicitante

Proporcione la siguiente información sobre el preparador (si corresponde).

Nombre completo del preparador

1.Apellido del preparador

Nombre de pila del preparador (primer nombre)

2.Nombre de la empresa u organización del preparador (si corresponde)

Dirección postal del preparador

3.Número y nombre de la calle

Apto. Piso Número

Ciudad o pueblo

Estado

Código postal

Provincia
Código Postal

País

Información de contacto del preparador

4.Número de teléfono del preparador durante el día

5.Número de teléfono móvil del preparador (si lo hubiera)

6.Dirección de correo electrónico del preparador (si corresponde)

Declaración del preparador

7. A.
No soy abogado ni representante acreditado, pero he preparado esta solicitud en nombre del

solicitante y con su consentimiento.

Soy abogado o representante acreditado y mi representación del solicitante en este caso

se extiende no se extiende más allá de la preparación de esta solicitud.

NOTA:Si usted es un abogado o representante acreditado, es posible que esté obligado a presentar un Formulario G-28, Notificación de entrada de comparecencia como abogado o representante acreditado, o G-28I, Notificación de entrada de comparecencia como abogado en asuntos fuera de los límites geográficos de los Estados Unidos, completo con esta solicitud.

Certificación del preparador

Con mi firma, certifico, bajo pena de perjurio, que preparé esta solicitud a pedido del solicitante. El solicitante luego revisó esta solicitud completa y me informó que comprende toda la información contenida y presentada con su solicitud, incluida laCertificación del solicitante, y que toda esta información es completa, verdadera y correcta. Completé esta solicitud basándome únicamente en la información que el solicitante me proporcionó o me autorizó a obtener o usar.

Firma del preparador

8.Firma del preparador Fecha de la firma (mm/dd/aaaa)

Formulario I-912 Edición 01/04/24 Página 7 de 8

Parte 10. Información adicional

Si necesita espacio adicional para proporcionar información adicional dentro de esta solicitud, utilice el espacio a continuación. Si necesita más espacio del que se proporciona, puede hacer copias de esta página para completar y presentar junto con esta solicitud o adjuntar una hoja de papel aparte. Incluya su nombre y número A (si corresponde) en la parte superior de cada hoja; indique elNúmero de página,Número de pieza, yNúmero de artículoA lo que se refiere tu respuesta.

1.Nombre de Familia (Apellido) Nombre de pila (Nombre de pila) Segundo nombre

2.Número A (si lo hay) ►A-

3. A.Número de página B.Número de pieza DO.Número de artículo

D.

4. A. Número de página B.Número de pieza DO.Número de artículo

D.

5. A. Número de página B.Número de pieza DO.Número de artículo

D.

6. A. Número de página B.Número de pieza DO.Número de artículo

D.